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Vous êtes * :
Une Femme Un Homme 
Un adolescent  Un enfant 
Votre âge * : ans
Votre IMC * :  (calculer mon IMC)
Votre travail est-il * :
Sédentaire : oui non
Physique : oui non
Avez-vous une activité professionnelle?* :
oui non
Si oui à * :
Plein temps Mi temps  
Temps partiel      
Vous travaillez de * :
Jour Nuit 
Quels sont vos horaires de travail?* :
6h/13h 8h/17h
13h/21h 21h/5h
Avez-vous une maladie à signaler*:
oui non
Si oui laquelle?
Prenez-vous un traitement actuellement? *:
oui non
Si oui lequel?
Fumez-vous?*:
oui non
Si oui combien?
Etes-vous enceinte?*:
oui non
Vivez-vous seul(e)?*:
oui non
Avez-vous des enfants*:
oui non
Si oui combien?
Quels âges?
Combien de personnes
mangent *:
au déjeuner Y mangez-vous?
oui non
au dîner Y mangez-vous?
oui non
Votre taille *: en mètre
Votre poids *: en kg
Vos mensurations  
Tour de taille au nombril*: en cm
Tour de bas ventre *:
(rondeur entre nombril et pubis)		  en cm
Tour de hanches à l'endroit le plus fort des cuisses*:  en cm
Poids de forme? Celui où vous vous sentez le mieux*:  en kg
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diététicienne Sandrine Chauzu, en Auvergne
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